Добрый день, дамы и господа!

Перед вами Дмитрий Лавров. Каким-то таинственным образом, я оказался замешан в странную историю под названием плазмолифтинг, и даже умудрился оказаться одним из ключевых персонажей этой истории. Напомню, что именно ваш покорный слуга, по просьбе Р.Р. Ахмерова и Р.Ф. Зарудия, разработал и внедрил в производство пробирку для процедуры Плазмолифтинг. В процессе разработки и внедрения вставал и успешно решался ряд вопросов, которые теперь мне задают доктора использующие и собирающиеся использовать процедуру Плазмолифтинг в своей практике. Мое выступление имеет целью ответить на данные вопросы. И хотя ответы на эти вопросы уже давались в моих статьях, видимо доступность данных материалов недостаточно высока.

Первый вопрос, который я бы хотел осветить, это вопрос о материале пробирки.

Современные производители вакуумных пробирок для взятия крови используют для производства два основных материала: пластик – полиэтилентерефталат (РЕТ) и лабораторное стекло. Пластик считается более предпочтительным материалом для производства лабораторных пробирок, чем стекло по следующим причинам: он легче стекла, менее травмоопасен (пробирки из него не бьются), а также его проще утилизировать в условиях ЛПУ и особенно частных кабинетов. Однако, гидрофобная поверхность пластиковой пробирки обладает значительно большей способностью к адгезии клеток и других компонентов крови к поверхности такой пробирки, что определяет большую долю гемолиза образцов и худшую отделяемость сгустка от стенок пробирки. Для компенсации данных недостатков производители лабораторных пробирок вынуждены обрабатывать стенки пробирок ПАВ (ионогенными и неионогенными), чтобы снизить адгезию клеток к поверхности пластика. Некоторые производители «высокотехнологично» называют это вынужденное действие «силиконизацией стенки пробирок», поскольку используют для этого ПАВ, относящиеся к классу неионогенных органосиликонов, торговая марка Silwet L-720. Однако существует исследование (Bowen RAR, Chan YC, Ruddel ME et al. Immunoassay interference by a commonly used blood collection tube additive, the organosilicone surfactant Silwet L-720. Clin Chem 2005; 51:1874-1882) показывающее, что именно эта добавка влияет на точность анализов проводимых иммунохимическими методами. Также доказано прямое воздействие ПАВ на связывание авидина и биотина в радиоиммуноанализе, которое приводит к отрицательному смещению результатов анализа тиреотропина, пролактина и человеческого гонадотропина (Wang S, Ho V, Roquemore-Goins A et al. Effects of blood collection tubes, including pediatric devices, on 16 common immunoassays Clin Chem 2006; 52: 892-893.). Поскольку нашей целью является лечебная процедура, то я однозначно считаю антигуманным и недопустимым введение в организм человека дополнительных веществ, влияние которых на организм мы предсказать не можем.

Таким образом мы плавно подошли ко второму вопросу о рисках, которые несет использование лабораторных пробирок при проведении Плазмолифтинга.

Первый момент — это упомянутая выше обработка внутренней поверхности пробирки. Пластиковые лабораторные пробирки обрабатываются ПАВ для снижения адгезии клеток, а стеклянные пробирки обрабатываются для снижения эффекта активации свертывающей системы крови при контакте с внутренней стенкой пробирки. Наши пробирки, во избежание нежелательных эффектов сторонних аддитивов на организм, не обрабатываются ничем, кроме фракционированного низкомолекулярного гепарина. Вот таким образом мы подошли ко второму кардинальному отличию пробирок Плазмолифтинг от лабораторных. Лабораторные пробирки не предназначены для того чтобы их содержимое возвращалось обратно в организм человека, поэтому для обработки лабораторных пробирок используется дешевый низкоочищенный гепарин. Соответственно, применяя лабораторные пробирки для процедуры плазмолифтинг, доктор должен четко осознавать степень риска, на которую он идет и соотносить её с той весьма невысокой разницей в стоимости пробирки плазмолифтинг и лабораторной пробирки относительно стоимости процедуры. Третий момент, связанный с лабораторными пробирками, состоит в том, что гели, используемые в лабораторных пробирках приготовлены таким образом, чтобы добиться полного отсутствия клеток в плазме, в том числе и полного отсутствия тромбоцитов. То есть, лабораторные пробирки вообще малоэффективны в связи с этим фактом.

Теперь рассмотрим вопрос выбора антикоагулянта для пробирок. В медицинской практике сейчас используются 3 вида антикоагулянтов. Соли ЭДТА, цитрат натрия в различных концентрациях и различные соли гепарина. Соли ЭДТА мы не используем поскольку их можно вводить строго внутривенно капельно. Мы используем натриевую соль гепарина. Есть ещё литиевая соль и аммониевая. Выбирая соли гепарина важно учитывать, что натрий является обычным компонентом межклеточной жидкости и введение такого незначительного количества ионов натрия в организм принципиально не может оказать никакого побочного воздействия. В отличие от ионов лития, который является микроэлементом, и введение ионов которого в организм с гепаринизированной кровью может вызвать нежелательные побочные эффекты (Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н Побочные действия препаратов лития // Аффективные психозы. — Л.: Медицина, 1988.). Аммониевая же соль гепарина, в следствие слабости основных свойств ионов аммония, в растворах обладает более кислой реакцией чем соли натрия и лития, что при подкожном введении может увеличить болезненность процедуры. Говоря о цитрате натрия мы должны помнить во первых о том, что он обладает достаточно высокой клеточной агрессивностью при подкожном и внутрикожном введении (Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005), а во вторых о механизме антикоагулянтного действия данного реагента. Он связывает ионы кальция в прочный хелатный комплекс, делая невозможным их участие в каскаде реакций свертывающей системы крови. Ионы же кальция играют ключевую роль в процессе дегрануляции тромбоцитов, что важно для нас поскольку именно в результате этого процесса высвобождаются тромбоцитарные факторы действующие во время процедуры плазмолифтинг/ PRP. Соответственно для эффективного использования цитратной плазмы необходимо последующее добавление кальция извне (т.н. активатор). Кроме того, довольно большой объем добавляемого раствора цитрата разбавляет плазму снижая естественную концентрация гормонов и витаминов содержащихся в плазме. Мы делаем выбор в пользу гепарина, а точнее фраксипарина, поскольку ратуем за большую естественность, эффективность и простоту процедуры.

Следующую часть своего выступления я посвящу вопросам связанным с нашим гелем и количеством тромбоцитов содержащихся в аутоплазме.

Нативная кровь содержит в норме от 180 до 320 тысяч тромбоцитов в микролитре. И как бы мы ни старались концентрация тромбоцитов в получаемой плазме не может быть больше той, что была в исходной крови, если исследовать весь объем полученной плазмы. Добиться повышения концентрации тромбоцитов свыше той, что была в исходной крови, возможно только отделением жидкой части плазмы. Для этого применяется либо дополнительное центрифугирование и выборка осадка тромбоцитов, либо специальные методики позволяющие отобрать жидкость при первом же центрифугировании (Корейская методика). Оба этих метода имеют весьма значительные недостатки. Это либо усложнение процедуры вторым центрифугированием, либо получение концентрата загрязненного балластными для нас клетками (эритроцитами и лейкоцитами), которые дают побочные эффекты при проведении процедуры. Простая и элегантная идея отцов плазмолифтинга состоит как раз в том, чтобы использовать весь объем полученной плазмы и, соответственно, всех тромбоцитов для введения. Таким образом, мы вводим то же самое абсолютное количество тромбоцитов, что и при использовании концентрационных методик, но избегаем усложнения процедуры и возникновения побочных эффектов. Важно помнить о существовании в организме лимфодренажной системы, которая весьма эффективно позволяет избавиться от избытка введенной жидкой части плазмы, а количество тромбоцитов и выделяемых ими факторов остается таким же, как и при введении концентрата. Бонусом нашей методики является также и местное введение гормонов и витаминов плазмы в самом что ни на есть нативном и доступном виде прямо в нуждающиеся ткани. Наш запатентованный разделительный гель обладает такими свойствами, что отделяет из плазмы все клетки кроме тромбоцитов, обеспечивая отсутствие различных неприятных побочных эффектов (болезненность введения). Мы постоянно и неустанно работаем над совершенствованием формулы геля, чтобы обеспечить максимально высокий выход тромбоцитов из нативной крови в плазму. Последняя формула геля позволяет сохранить до 85 процентов от исходного количества тромбоцитов. Состав геля имеет решающее значение на процент сохранения тромбоцитов. Но порой мы вынуждены идти на компромисс, чтобы соблюсти баланс между сохранением тромбоцитов и удобством использования пробирки в повседневной практике. В частности, гель модификации «кристалл» давал выход тромбоцитов до 98% от исходного, но, к несчастью, оказался крайне неудобен в транспортировке и не создавал прочного барьера между ТАП и балластными клетками, что сделало использование его в обыденной практике весьма затруднительным.

И заключительный моих ответов будет посвящен вопросам о технических параметрах оборудования, а также тонкостям забора и обработки крови.

Выбор центрифуги весьма несложен. Она должна обеспечивать необходимую силу центрифугирования, которая для актуальной формулы геля должна составлять 1000g.При значениях RCF ниже 1000 гель может не сработать, а при значениях свыше 1200, получаемая плазма становится бедной тромбоцитами. Беда в том, что только редкие центрифуги имеют прямую индикацию данного параметра. В большинстве своем центрифуги показывают только скорость вращения ротора или имеют несколько предустановленных скоростей вращения. Зная радиус ротора конкретной центрифуги можно рассчитать значение RCF, которое она выдает на заданной скорости вращения и таким образом подобрать удовлетворяющий нас режим. К сожалению, формулы расчёта не очень просты и, в случае углового ротора, должны учитывать также угол наклона пробирки к плоскости вращения ротора. Таким образом идеальная центрифуга должна показывать сразу RCF и иметь достаточно малый шаг регулировки оборотов (не более 100). Для выбора конкретной модели рекомендую обращаться к вашему дистрибьютору, они переадресуют вопрос мне и я его успешно решу. Данные которых мне достаточно: Максимальная скорость вращения, максимальное значение RCF и шаг регулировки скорости вращения, либо радиус/диаметр ротора и шаг регулировки скорости.

Правила подготовки пациента к процедуре забора просты. За сутки до проведения процедуры пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя и курения, ограничить физическую нагрузку и избегать термических процедур, переохлаждения и перегрева, а также не переедать. Забор крови лучше всего осуществлять утром натощак. Важно не допускать пиковых физических нагрузок в день взятия крови. Даже небольшая пробежка за убегающим автобусом или трамваем перед процедурой может привести к гемолизу. Причинами гемолиза, как правило, являются физическая нагрузка, банно-прачечные процедуры, перегрев или переохлаждение перед процедурой в общем – нарушения режима подготовки к манипуляции. Катетер или игла для забора крови должны быть соответствующего производителя (CDRich), только в этом случае мы можем гарантировать полную совместимость пробирки и иглы. В ином случае бывают инциденты «отсутствия вакуума» в пробирке, что связано с плохой совместимостью данной конкретной иглы/катетера и нашей пробирки. В целом помимо совместимости с нашей пробиркой игла для взятия крови должна удовлетворять следующим условиям: достаточный внутренний диаметр (просвет иглы), хорошая острота, чтобы не причинять неприятных ощущений пациенту, желательно чтобы игла была гладкой и силиконизированной, внутренний просвет иглы также должен быть гладким во избежание травмирования клеток при прохождении через просвет иглы. Несоблюдение данных условий может повлечь учащение случаев гемолиза (розовая плазма) и снижение качества плазмы. Острота иглы важна, поскольку болевые ощущения во время прокола кожи ведут к активации калликреин-кининовой системы и, как следствие, преждевременную активацию тромбоцитов, что снижает их количество в ТАП и ведет к снижению качества оной. Результат – неэффективность процедуры. По той же причине мы не рекомендуем забирать более 4-х пробирок крови за один раз.

 

 


Советуем почитать

О вакуумных системах анализа крови

Вакуумная система для взятия крови — отличное свидетельство того, что развитие медицинской техники не стоит на месте. Система представляет собой укомплектованный набор инструментов: пробирки, содержащие реагент; двусторонние стерильные иглы особой…

Читать

Где покупать вакуумные пробирки?

Правильно подобрать поставщика вакуумных систем для сбора и анализа крови — дело серьёзное и ответственное. Многие критерии, на которые стоит ориентироваться, отражены на сайтах компаний, предлагающих медицинское и лабораторное оборудование,…

Читать

Вакуумные пробирки для плазмолифтинга

С широким распространением процедуры плазмолифтингТм все более актуальным становится вопрос соответствующего качественного оборудования для проведения данной процедуры. И если с центрифугами вопрос не вызывает затруднений, то вопрос правильного подбора пробирок…

Читать